<등교중지에 따른 학교 제출용>

보호자 확인서와 가정 내 건강관리 기록지

학년/반	학생 성명	보호자 성명	보호자 연락처

위 학생은 등교중지를 권고 받아 가정에서 (     월    일)부터 (    월   일)까지

자율보호 후 학교에 정상 등교합니다.

등교 전 건강 상태(등교일 아침에 학생 건강상태를 작성하여 제출합니다.)

체온:       ℃,  호흡기 증상(기침, 인후통, 호흡곤란, 설사, 오심 등): 유□ 무□

본인 또는 가족(동거인)의 해외여행력	여행자		여행일자			여행 국가
일자	월 일	월 일		월 일	월 일		월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)
(발열시 해열제 복용 여부)
호흡기 증상 등 유무*
기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등)
보호자 확인
일자	월 일	월 일		월 일	월 일		월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)
(발열시 해열제 복용 여부)
호흡기 증상 등 유무*
기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등)
보호자 확인

2020년     월     일

신 북 초 등 학 교